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- 《里耶秦簡(貳)》消癉方補說(續)
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(首發)我們曾對里耶秦簡9-244釋文進行訂補:
〼消癉:癉者,中熱,㱃(飲)少小遺多,□有膏□□〼 9-244[1]
有些相關問題因未及在拙文中說明,故現將這些想法寫下作爲補充。“有膏”前一字圖版作,輪廓依稀可辨。其左从肉當無疑,右似从卪,或即“肥”字。字形對比見下表:
表1 9-244 8-1619 睡《日乙》185 周家臺《病方》309 北大秦簡《病方》234背 “肥有膏”指消癉患者的小便肥如脂膏。醫書中多記載膏淋患者小便肥如膏。《諸病源候論》:“膏淋者,淋而有肥,狀似膏,故謂之膏淋,亦曰肉淋,此腎虛不能制於肥液,故與小便俱出也。”[2]又《外臺秘要》引《病源》此句作:“膏淋者,淋而有肥,狀如膏,故謂之膏淋,亦曰肉淋,此腎虛不能制於肥液,故與小便俱出也。”[3]與《病源》不同者,唯“狀似膏”作“狀如膏”。《太平聖惠方》:“夫膏淋者,由陰陽不調勞倦所致小便下,下而肥似膏。”《雞峰普濟方》:“二者,溺有白汁肥如脂,膏淋也。”《仁齋直指附遺方論》:“精散而成膏淋,黄赤白黯如肥膏油蜜。”《證治準繩》:“膏淋,見小便有肥脂似膏而浮於小便之上。”《普濟方》:“治膏淋小便肥如膏。”
上揭諸例,皆是言膏淋患者小便肥如膏,似不可證明消癉患者亦同。這裏需要說明的是,有一些醫書認爲膏淋是下消(消渴病之一,又名消腎)的前期症狀。如劉完素《素問病機氣宜保命集》:“腎消者,病在下焦,初發爲膏淋,下如膏油之狀,至病成而面色黧黑,形瘦而耳焦,小便濁而有脂,治法宜養血以肅清,分其清濁而自愈也。”《奇效良方》:“消腎者,初發而爲膏淋。”《識病捷法》:“下消,小便頻頻,初發爲膏淋如油狀。”
膏淋爲腎消的前期症狀,這一理論的濫觴目前看是從金代醫家劉完素發端的。實際上,膏淋所產生的乳糜尿與腎消產生的蛋白尿,完全是兩種不同的疾病。膏淋,中醫多認爲是濕熱蘊結下焦,腎與膀胱氣化不利。西醫則以長期臨床案例,證實繼發性乳糜尿多是因爲感染了班氏絲蟲(原發性乳糜尿多由先天性淋巴管發育異常導致)。由於感染導致主動脈前淋巴結或腸幹淋巴結受阻,從小腸吸收的乳糜液經腰淋巴幹反流至泌尿系統的淋巴管,經腎乳頭黏膜破損處流入腎盂,混與尿中排出,引起乳糜尿。患者的尿液呈乳白色,如淘米水樣,有些地方稱爲“米湯尿”。[4]
而腎消產生的蛋白尿,則是糖尿病腎病產生的腎臟功能損害造成的。由於患者長期慢性高血糖,高糖毒性作用會對腎小球產生損傷,腎小球基底膜的孔隙增大,腎小球濾過作用發生異常,血液中的小分子蛋白可進入尿液。如血液中的白蛋白,可通過腎小球基底膜孔隙進入原尿,且腎小管重吸收能力有限,過量的白蛋白可隨尿液排出,形成蛋白尿。部分糖尿病腎病終末期患者,則能產生大量蛋白尿。尿毒癥狀明顯時,需要透析治療。[5]另外,收縮壓增高同樣是出現白蛋白尿的獨立危險因素。
准此,膏淋和腎消都會引起嚴重的泌尿系統損害,分別導致乳糜尿和蛋白尿。但兩者的成因是截然不同的:從微觀上看,膏淋是因淋巴管與腎盂異常交通所致,腎消是腎小球受損濾過異常所致。劉氏所云的腎消“初發爲膏淋”,不可據。然而,用“肥”字來形容消癉之小便狀態似並無太大問題。在臨床檢驗水準不高的古代,要求醫者分清楚蛋白尿和乳糜尿,可以說是違背客觀醫學條件的天方夜譚。拙文所引的《莊子·則陽》:“並潰漏發,不擇所出,漂疽疥癕,內熱溲膏是也。”郭慶藩引司馬彪注云:“膏,謂虛勞人尿上生肥白沫也。”司馬注即用“肥白”來形容小便多泡沫。
另外,拙文所提到的“里耶秦簡與天回醫簡對消癉類疾病“飲少溺多”“有膏”等症狀的認識,可視爲唐代醫書相關描述的源頭”,這裏的唐代醫書記載主要指的是秦椒散方。《千金要方》:“秦椒散主黄疸飲少溺多方”,又“凝水石散治肉疸,飲少小便多,如白泔色,此病得之從酒。”《千金翼方》:“秦椒散主膏疸飲少溺多方。”《外臺秘要》:“膏癉飲少小便多秦椒散方。”三書所云的“飲少溺多”、“飲少小便多”,與天回醫簡所見的“酓(飲)少而弱(溺)多”,皆有可能與里耶秦簡此方的“㱃(飲)少小遺多”同出一源。此語在後世醫書乃至其他出土文獻中皆留有痕迹,里耶秦簡消癉方之古由此可見一斑。
[1] 拙文:《<里耶秦簡(貳)>消癉方補說》,《江漢考古》2024年第2期,第154-156頁。
[2] 丁光迪:《諸病源候論校注》,人民衛生出版社2013年,第295頁。
[3] 高文柱校注:《<外臺秘要方>校注》,學苑出版社,2010年,第938頁。
[4] 柳建發,王中全主編:《醫學寄生蟲學》,中國醫藥科技出版社2017年,第214頁。
[5] 吳開春,金美玲主編:《內科學》(全國普通高等醫學院校五年制臨床專業規劃教材),中國醫藥科技出版社2017年,第476頁。
(編者按:本文收稿時間爲2024年5月20日12:31。)